ВиджетВиджетВиджет

Колонка главного редактора журнала "Амбулаторный прием" Том 1. № 2 (2) 2015

02.11.2015

Вёрткин Аркадий Львович — заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А. И. Евдокимова Минздрава России, руководитель Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, член президиума Российского научного медицинского общества терапевтов

Здравствуйте, глубокоуважаемый коллега! Сегодня хотелось бы поговорить с Вами о такой насущной проблеме, как культурный уровень нашей нации в целом и врачей в частности. Ни для кого не секрет, что за последние несколько десятилетий ситуация «несколько изменилась». Вы не находите, что собирательный портрет врача российского ни капельки не похож на образ врача советского, а уж тем более врача царской России? Да, конечно, отличия должны быть, ведь прошло столько лет, столько поколений врачей сменилось… Но в чем эти отличия? Наука и технология шагнули далеко вперед, с каждым годом открываются новые невероятные перспективы в диагностике и лечении известных и даже некоторых доселе неизвестных болезней, скажете Вы и будете правы. Но, как Вы уже догадались, не об этом сейчас пойдет речь.
Чтобы понять масштабы проблемы, мы провели несколько простых опросов пациентов и молодых врачей на базе одной московской поликлиники.
Всего мы опросили 256 молодых докторов. Им были показаны три картины, которые мы попытались расположить в порядке убывания известности.
По результатам опроса хорошей новостью оказалось только то, что мы правильно предположили тенденцию результатов. Итак, на первой картине работы Б. В. Щербакова — Лев Николаевич Толстой (это знали 46% опрошенных), на второй картине работы И. Н. Крамского изображен Н. А. Некрасов в период «Последних песен» (знакома 23% опрошенных), третья же называется «Три грации», принадлежит кисти Рафаэля (с этой картиной оказались знакомы только 7% опрошенных).
Далее, оценив общую эрудированность, мы постарались создать некий внешний образ врача, поскольку, как известно, по одежке встречают. Это может показаться такой банальностью, ведь все мы знаем, что главное в медицине — вылечить или хотя бы помочь пациенту, при этом не навредив. Однако также мы знаем, что первое впечатление невозможно произвести дважды, от него в большой мере зависит, будет ли пациент доверять врачу, придерживаться назначенного лечения. И если в больнице прием лекарств больными еще можно проконтролировать, то в амбулаторном звене все совсем не так. Итого: по результатам «общего осмотра» группы из 187 докторов 47% носят халат с пятнами, 34% ходят в джинсах, у 23% не ухожены руки и т. д.
Затем мы обратились к пациентам и попытались выяснить, чем больше всего они недовольны в отечественном здравоохранении. Возможно, скажете Вы, большинству не нравится объем проводимого обследования. Или, может быть, лечения? Мы тоже так думали, но, как оказалось, в структуре жалоб (n = 380) подобные составляют всего 38% (17% недовольны качеством обследования, 21% — лечением). Основная же масса жалоб в той или иной мере касалась неподобающего обращения, их было 47%. А ведь давно уже было известно, что многим, если не большинству, пациентов нужно не столько лекарство, сколько простое внимание доктора. Конечно, нельзя винить одних лишь врачей, ведь сами знаете, какое внимание можно уделить в поликлинике за отведенные 12 минут (в среднем).
Все перечисленное характеризует только внешнюю сторону работы врача, давайте же обратимся непосредственно к врачебной деятельности: осмотру, сбору анамнеза, заполнению документации и т. д. Еще Гиппократ писал: «Осмотр тела — целое дело: он требует знания, слуха, обоняния, осязания, языка, рассуждения». Сейчас же мы имеем то, что много лет назад кратко и емко описала советская актриса театра и кино Фаина Григорьевна Раневская: «Фаина, — спросила ее старая подруга, — как ты считаешь, медицина делает успехи? — А как же. В молодости у врача мне каждый раз приходилось раздеваться, а теперь достаточно язык показать». Конечно, и здесь свою роль сыграли пресловутые 12 минут. А как обстоит дело со святая святых медицинской документации — амбулаторной картой? Приведем лишь несколько отрывков, достойных упоминания: «живот б/о», «жалобы на жжение огнем в груди», «жалобы б-го на одышку не нарастают», «жалоб нет», «сос-ие б/д».
Напоследок мы сделали попытку хотя бы оценить профессиональную эрудированность медицинских работников, для этого было проведено анкетирование 32 амбулаторных врачей (большинство из них — терапевты и кардиологи, средний стаж работы — 7 лет). Темой опроса были клинико-анатомические варианты сердца, которых, как известно, существует более 15: сердце астеника, сердце гиперстеника, сердце бычье, сердце легочное, сердце алкогольное, сердце тигровое и т. д. Вопросы были просты: «Какие варианты сердца Вам известны?», «Знаете ли Вы имена ученых, описавших тот или иной вариант сердца?» и некоторые другие. Выяснилось, что не все опрошенные могут назвать даже одного из таких ученых, немногим лучше дело обстоит и с самими клинико-анатомическими вариантами. Вы спросите: зачем практикующему врачу знать морфологические характеристики сердца? Во-первых, это помогает вести поиск определенных нозологий и понимать патофизиологическую стратегию терапии, во-вторых, дает возможность врачу лучше запомнить историю болезни конкретного пациента и просто помогает сохранить культурные ценности.
Чем же можно объяснить такие слабые познания относительно сердца? Отчасти тем, какая на текущий момент складывается ситуация с патолого-анатомическими вскрытиями. Как известно, с древних времен знания о морфологическом субстрате болезни являлись неотъемлемой составляющей практической медицины, патолого-анатомическое исследование тел умерших было частью врачебной профессии и жестко контролировалось обществом. Клинико-анатомические сопоставления имеют огромный педагогический потенциал, являются методом борьбы с ошибками врачебного мышления, привносят в клиническую практику доказательность и контролируемость, позволяют оценить ценность новых методов инструментальной диагностики и фармакотерапии.
В Москве сейчас производится вскрытие чуть более 50% умерших в лечебно-профилактических учреждениях, умершие же вне стационаров подвергаются вскрытию примерно в 10% случаев. Ситуация складывается, мягко говоря, не самая благоприятная. И это в Москве, где созданы самые лучшие условия для обследования и лечения пациентов, а врачи являются высокопрофессиональными специалистами.
На основе всего вышесказанного о современном российском враче, особенно молодом, может сложиться не самое благоприятное впечатление. Возникают два извечных русских вопроса: «Кто виноват?» и «Что делать?». На первый вопрос можно найти много ответов: это и год от года ухудшающаяся ситуация с чтением книг в стране, и навязанная нам за последние десятилетия культура потребления, и небывалый рост индустрии развлечений, и многие-многие другие.
А как же быть со вторым вопросом? Конечно же, ответ прост: всем врачам, особенно молодым, следует читать больше медицинских книг. Но каких? Ведь современные книги, хоть и изобилуют медицинскими знаниями, сильно проигрывают в качестве подачи материала. Приведем простой пример, рассмотрев такое давно известное заболевание, как бронхиальная астма. Определение Российского респираторного общества: «Бронхиальная астма — это заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи и отеком стенки бронхов». Для сравнения определение той же болезни, данное великим русским терапевтом Г. И. Сокольским в 1830 г.: «Человек, страдающий астмой, только что заснувший, просыпается с чувством стеснения в груди. Состояние сие не состоит в боли, но кажется, будто какая-то тяжесть положена ему на грудь, будто давят его и душат внешней силой… Человек вскакивает с постели, ищет свежего воздуха. На лице его побледневшем выражается тоска и опасение от задушения… Явления сии, то увеличиваясь, то уменьшаясь, продолжаются до 3 или 4 часов утра, после чего спазм утихает и больной может вздохнуть глубоко. С облегчением он откашливается и усталый засыпает». Или другой пример — описание классической стенокардии напряжения, принадлежащее У. Гебердену (1772 г.): «Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно при быстром подъеме в гору после принятия пищи) сильными болезненными и очень неприятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если они дальше будут продолжаться и усиливаться. Но в момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает».
В истории отечественной медицины сияет много ярких имен. Труды этих людей не могут и не должны быть забыты. Великие врачи, обладавшие энциклопедическими знаниями, истинной интеллигентностью, высокой культурой слова, писали тем литературным русским языком, отцом которого по праву считается А. С. Пушкин. Их глубокие знания, огромный врачебный опыт могут оказаться полезными современному врачу. Именно поэтому мы стали создавать электронную библиотеку «Назад в будущее» с целью вдохнуть новую жизнь в эти фундаментальные труды. И уже есть первые плоды.